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Pelve e Quadril

As "hérnias do esportista" e os métodos de tratamento

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

O tratamento inicial para um estiramento abdominal baixo ou inguinal consiste na modificação da atividade, medicação antiinflamatória e fisioterapia. (46)

O fortalecimento de CORE abrange exercícios de fortalecimento abdominal, lombar e quadris, além dos exercícios de alongamento dos rotadores do quadril, adutores e isquiotibiais. (1,51,56)

O objetivo do tratamento é corrigir o desequilíbrio entre os músculos estabilizadores do quadril e pelve.

O tratamento através do ultrassom terapêutico, crioterapia e massagem profunda pode também ser benéfico.

Após 4 a 6 semanas o atleta retorna às suas atividades esportivas específicas quando toleradas.

Um grupo de paciente se beneficiará com o tratamento não cirúrgico, entretanto, muitos atletas que foram adequadamente diagnosticados como portadores de “hérnia do esportista” necessitarão eventualmente de reparo

cirúrgico.

Muschaweck sugere que o paciente que não apresentar melhora da dor em 4 a 6 semanas, apresenta risco aumentado para o desenvolvimento de dor inguinal crônica se não for tratado rapidamente. (41)

Outros autores consideram que manter o atleta em repouso até a próxima temporada pode mascarar os sintomas e simplesmente postergar o tratamento definitivo, além de prolongar a recuperação.

Verral e colaboradores relataram que 89% dos jogadores de futebol australiano portadores de “hérnia do esportista” retornaram aos treinamentos na temporada seguinte após três meses de repouso. (55) Entretanto somente 41% dos atletas não apresentavam sintomas ao início da temporada e 67% ao final da temporada. (55)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 

A exploração cirúrgica e reparo estão indicados na falha do tratamento conservador e quando os diagnósticos diferenciais forem devidamente excluídos.

Não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica a ser empregada. (48)

As técnicas cirúrgicas estão classificadas em três categorias gerais: reparo primário do assoalho pélvico sem tela, reparo aberto com tela e reparo laparoscópico com tela. (53-57)

O reparo primário do assoalho pélvico com tela, pode ser subdividido em reparo primário modificado tipo Bassini com ou sem liberação do adutor longo e mínimo reparo com descompressão do ramo genital do nervo genito-femoral.

O reparo primário descrito por Meyers e colaboradores abrange a plicatura do bordo ínfero-lateral da fáscia do reto abdominal na pube ou no ligamento inguinal. (34) Em determinados pacientes, que apresentem adutores contraídos ou mais desenvolvidos, a secção dos adutores é realizada para contribuir para o reequilíbrio muscular.

Meyers e colaboradores descreveram mais de 19 diferentes síndromes que podem contribuir para a dor na região inguinal e por esta razão, apresenta uma combinação de procedimentos para cada síndrome. (34)

Em 2008, Meyers publicou sua experiência em hérnias do esportista por mais de duas décadas envolvendo mas de 8500 pacientes, (83% considerados atletas) e aproximadamente 5500 cirurgias. (35) Dentre os atletas operados, 95,3% retornaram ao esporte após três meses. A preferência de Meyers no tratamento das “hérnias do esporte” abdominais baixas tipo pubalgia é o reparo do assoalho pélvico e tratamento das lesões do adutor de forma conservadora com fisioterapia, muito embora não tenha definido as indicações precisas para os procedimentos envolvendo os tendões adutores. (34)

Muschaweck e Berger descrevem uma técnica de reparo mínimo da fascia transversalis sob anestesia local.(41,42) O procedimento foca especificamente a descompressão do ramo genital do nervo gênito-femoral, o que Muschaweck considera como a principal fonte de dor nas “hérnias do esportista”. Apenas o abaulamento ou o defeito da parede abdominal posterior é aberto e o tecido em torno não é violado. O ramo genital do nervo genito-femoral é abordado (ressecção) quando ocorrer compressão ou sinais de neuropatia (fibrose perineural). O reparo sem tensão da fáscia transversalis é realizado e um “colar muscular” é criado à partir da fáscia do oblíquo interno para proteger os nervos de compressão mecânica. Os bordos do reto abdominal são suturados novamente na pube para restaurar a orientação de tração do músculo.

Hanks descreveu seus resultados comparando dois grupos, o primeiro submetido a técnica de reparo de Meyers com release do adutor (17 atletas) e o segundo grupo através da técnica de reparo mínimo de Muschaweck (10 atletas). (59) Embora a satisfação dos pacientes nos dois grupos tenha sido semelhante, o grupo 2 apresentou tempo menor de retorno ao esporte (16.5 semanas no grupo 1 x 4.5 semanas no grupo 2).

O reparo aberto anterior com tela, análogo do método de Lichtenstein de reparo da hérnia inguinal foi desenvolvido para reconstruir o assoalho inguinal posterior sem tensão. Brown e colaboradores descreveram 97% de sucesso em 98% dos atletas de hóquei profissional submetidos ao reparo aberto com tela de politetrafluoretileno associado à ressecção do nervo ilioinguinal. (6)

O reparo laparoscópico tem sido indicado devido às suas vantagens, tais como menor dor pós-operatória e rápido retorno ao esporte.

 

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