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Pelve e Quadril

A meralgia parestésica - dor e anestesia na face ântero-lateral da coxa

A palavra "meralgia" é originada de duas palavras gregas, “meros” que significa parte e “algos” que significa dor. Parestesia significa um distúrbio de sensações (formigamento, picada, queimação, anestesia).

A meralgia parestésica (MP) é descrita como uma síndrome clínica caracterizada por um distúrbio de sensibilidade e dor localizada na região anterior e lateral da coxa, área inervada pelo nervo cutâneo femoral lateral.

Os sinais e sintomas são decorrentes geralmente de uma compressão do nervo, que pode ocorrer em seu trajeto, especialmente na região inguinal (virilha) .

As causas mais comuns de compressão do nervo são a obesidade, a gravidez, cintos apertados, traumatismos repetitivos, lesões musculares e cirurgias do quadril, da região abdominal e inguinal.

Atletas também são vulneráveis ao desenvolvimento da MP, devido aos movimentos repetitivos de flexão e extensão do quadril. A patologia é mais frequente entre indivíduos de 30 a 65 anos de idade.

Os sinais e sintomas mais frequentes são: distúrbios na sensibilidade da pele na face anterior e lateral da coxa (anestesia, dormência, formigamento, queimação, desconforto, frio, choque, agulhadas), hipersensibilidade ao toque e queda de pelos. Os sintomas são eminentemente sensitivos, logo não há perda motora, da força muscular ou alteração de reflexos.

A intensidade dos sintomas pode variar de leves a intensos e ter duração de poucos dias a anos. Os sintomas pioram na posição ortostática (em pé), durante caminhadas ou com a extensão do quadril, por outro lado os sintomas melhoram na posição sentada. Há também frequentes queixas nos quadris, joelhos e pernas, o que torna o diagnóstico ainda mais difícil.

O diagnóstico da MP é predominantemente formado pela história clínica e pelo exame físico detalhado. Os sintomas se confundem com muitas outras causas de dor na coxa (tendinopatias, lesões musculares, ciatalgias), o que dificulta a conclusão diagnóstica.

Os exames de imagem como as radiografias simples, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada podem ser inconclusivos para a MP, mas afastam causas de compressão do nervo como tumores, etc.

O exame de eletroneuromiografia pode fazer diagnósticos diferenciais com outras doenças e até identificar alterações na velocidade de condução da sensibilidade do nervo.

O tratamento com prescrição médica de analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, infiltrações de corticosteróides e fisioterapia são os mais indicados.

A perda de peso e o afastamento dos fatores de risco da lesão são fundamentais. O tratamento cirúrgico, caracterizado pela descompressão do nervo é de exceção para os casos sem melhora com os tratamentos conservadores.

Procure saber mais sobre as dores e os distúrbios da sensibilidade. Bons treinos !

Dr. Cristiano frota de Souza Laurino

O estiramento dos músculos oblíquos do abdome

Os músculos do abdome representados por oblíquo interno, oblíquo externo, reto e transverso do abdome possuem um papel importante nos movimentos do tronco.

A rotação do tronco desempenha um papel importante na geração de potência de algumas modalidades esportivas, mas é principalmente através do tronco que as forças originadas dos membros inferiores são transferidas para os membros superiores.

Os músculos do CORE (complexo muscular tóraco-lombar-abdome-pélvico-quadril) desempenham um papel fundamental na estabilização do tronco, mediante uma pré-ativação muscular. Durante a realização de um movimento de rotação do tronco, há simultaneamente a estabilização do tronco e a geração de torque lateral específico para que o movimento aconteça.

Os treinamentos de fortalecimento e estabilização de CORE tornaram-se populares recentemente nos praticantes de atividade física e na reabilitação de lesões do esporte, muito embora sejam amplamente empregados nos treinamentos específicos de atletas de alto rendimento há muitas décadas.

Os músculos abdominais do CORE incluem o reto e o transverso do abdome e os músculos oblíquos interno e externo. Os músculos oblíquos externo e interno são orientados de forma oblíqua em relação ao eixo anatômico, mas perpendiculares entre si.

O músculo oblíquo externo é o mais superficial dos dois, emerge abaixo do 8o arco costal próximo à inserção do músculo serrátil anterior lateralmente. Suas fibras se dirigem anteriormente e inferiormente até a inserção na crista ilíaca e na linha alba. Sua ação direta é a de flexão, inclinação lateral e rotação contralateral do tronco.

obliquo-externo

O músculo oblíquo interno fica localizado profundamente ao oblíquo externo e origina-se a partir do ligamento inguinal, crista ilíaca e fáscia toracolombar. Suas fibras dirigem-se superiormente e anteriormente para se inserirem nas cartilagens costais da 9a até a 12a costelas e na linha alba. Sua ação direta é a de flexão, inclinação lateral e rotação para o mesmo lado do tronco.

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Embora considerados tecnicamente músculos torácicos, os músculos intercostais são considerados nos “estiramentos musculares laterais”, devido a apresentação clínica o tratamento e a recuperação serem similares.

MM_intercostais

Os estiramentos dos músculos oblíquos do abdome, muitas vezes descritos como “estiramentos musculares laterais” são frequentemente observados nos esportes que envolvem movimentos complexos rotacionais do tronco (tênis, golfe, beisebol, arremessos e lançamentos), mas também acometem praticantes de saltos e corridas. A frequência com que tais lesões são identificadas nos esportes ainda é desconhecida na literatura.

A lesão surge geralmente durante a realização de um movimento de rotação do tronco e se caracteriza por dor de instalação súbita.

O exame de ressonância magnética permite a identificação exata do músculo comprometido, assim como a descrição das características da lesão (grau da lesão, localização, presença ou não de hematomas). O exame de ultrassom permite também a realização do diagnóstico, porém com algumas limitações de identificação de detalhes anatômicos.

Embora mais raras, as fraturas por estresse dos arcos costais apresentam muitas vezes sinais e sintomas clínicos semelhantes aos estiramentos dos músculos oblíquos interno e externo.

A compreensão da função dos músculos abdominais e da localização anatômica auxiliam na avaliação destas lesões. Podemos citar como fatores de risco os movimentos rotacionais súbitos sem treinamento adequado, o overtraining, a fadiga muscular, a desidratação, os desequilíbrios musculares e as lesões preqressas.

Fortaleça o seu CORE e previna-se. Bons treinos !

Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino

As "hérnias do esportista" e os métodos de tratamento

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

O tratamento inicial para um estiramento abdominal baixo ou inguinal consiste na modificação da atividade, medicação antiinflamatória e fisioterapia. (46)

O fortalecimento de CORE abrange exercícios de fortalecimento abdominal, lombar e quadris, além dos exercícios de alongamento dos rotadores do quadril, adutores e isquiotibiais. (1,51,56)

O objetivo do tratamento é corrigir o desequilíbrio entre os músculos estabilizadores do quadril e pelve.

O tratamento através do ultrassom terapêutico, crioterapia e massagem profunda pode também ser benéfico.

Após 4 a 6 semanas o atleta retorna às suas atividades esportivas específicas quando toleradas.

Um grupo de paciente se beneficiará com o tratamento não cirúrgico, entretanto, muitos atletas que foram adequadamente diagnosticados como portadores de “hérnia do esportista” necessitarão eventualmente de reparo

cirúrgico.

Muschaweck sugere que o paciente que não apresentar melhora da dor em 4 a 6 semanas, apresenta risco aumentado para o desenvolvimento de dor inguinal crônica se não for tratado rapidamente. (41)

Outros autores consideram que manter o atleta em repouso até a próxima temporada pode mascarar os sintomas e simplesmente postergar o tratamento definitivo, além de prolongar a recuperação.

Verral e colaboradores relataram que 89% dos jogadores de futebol australiano portadores de “hérnia do esportista” retornaram aos treinamentos na temporada seguinte após três meses de repouso. (55) Entretanto somente 41% dos atletas não apresentavam sintomas ao início da temporada e 67% ao final da temporada. (55)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 

A exploração cirúrgica e reparo estão indicados na falha do tratamento conservador e quando os diagnósticos diferenciais forem devidamente excluídos.

Não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica a ser empregada. (48)

As técnicas cirúrgicas estão classificadas em três categorias gerais: reparo primário do assoalho pélvico sem tela, reparo aberto com tela e reparo laparoscópico com tela. (53-57)

O reparo primário do assoalho pélvico com tela, pode ser subdividido em reparo primário modificado tipo Bassini com ou sem liberação do adutor longo e mínimo reparo com descompressão do ramo genital do nervo genito-femoral.

O reparo primário descrito por Meyers e colaboradores abrange a plicatura do bordo ínfero-lateral da fáscia do reto abdominal na pube ou no ligamento inguinal. (34) Em determinados pacientes, que apresentem adutores contraídos ou mais desenvolvidos, a secção dos adutores é realizada para contribuir para o reequilíbrio muscular.

Meyers e colaboradores descreveram mais de 19 diferentes síndromes que podem contribuir para a dor na região inguinal e por esta razão, apresenta uma combinação de procedimentos para cada síndrome. (34)

Em 2008, Meyers publicou sua experiência em hérnias do esportista por mais de duas décadas envolvendo mas de 8500 pacientes, (83% considerados atletas) e aproximadamente 5500 cirurgias. (35) Dentre os atletas operados, 95,3% retornaram ao esporte após três meses. A preferência de Meyers no tratamento das “hérnias do esporte” abdominais baixas tipo pubalgia é o reparo do assoalho pélvico e tratamento das lesões do adutor de forma conservadora com fisioterapia, muito embora não tenha definido as indicações precisas para os procedimentos envolvendo os tendões adutores. (34)

Muschaweck e Berger descrevem uma técnica de reparo mínimo da fascia transversalis sob anestesia local.(41,42) O procedimento foca especificamente a descompressão do ramo genital do nervo gênito-femoral, o que Muschaweck considera como a principal fonte de dor nas “hérnias do esportista”. Apenas o abaulamento ou o defeito da parede abdominal posterior é aberto e o tecido em torno não é violado. O ramo genital do nervo genito-femoral é abordado (ressecção) quando ocorrer compressão ou sinais de neuropatia (fibrose perineural). O reparo sem tensão da fáscia transversalis é realizado e um “colar muscular” é criado à partir da fáscia do oblíquo interno para proteger os nervos de compressão mecânica. Os bordos do reto abdominal são suturados novamente na pube para restaurar a orientação de tração do músculo.

Hanks descreveu seus resultados comparando dois grupos, o primeiro submetido a técnica de reparo de Meyers com release do adutor (17 atletas) e o segundo grupo através da técnica de reparo mínimo de Muschaweck (10 atletas). (59) Embora a satisfação dos pacientes nos dois grupos tenha sido semelhante, o grupo 2 apresentou tempo menor de retorno ao esporte (16.5 semanas no grupo 1 x 4.5 semanas no grupo 2).

O reparo aberto anterior com tela, análogo do método de Lichtenstein de reparo da hérnia inguinal foi desenvolvido para reconstruir o assoalho inguinal posterior sem tensão. Brown e colaboradores descreveram 97% de sucesso em 98% dos atletas de hóquei profissional submetidos ao reparo aberto com tela de politetrafluoretileno associado à ressecção do nervo ilioinguinal. (6)

O reparo laparoscópico tem sido indicado devido às suas vantagens, tais como menor dor pós-operatória e rápido retorno ao esporte.

 

Referências Bibliográficas

 

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