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Pelve e Quadril

O diagnóstico por imagem nas "hérnias do esportista"

O diagnóstico por imagem vem contribuir com técnicas de obtenção de imagem que permitem auxiliar no diagnóstico diferencial das causas de dor inguinal no esporte.

Radiografias planas

 

Podem revelar anormalidades congênitas ou adquiridas do quadril e da coluna, tais como: como a displasia do quadril, o pinçamento fêmoro-acetabular e as doenças articulares degenerativas (osteoartrites, osteonecrose). As radiografias podem também identificar a osteíte púbica, que produz tipicamente absorção óssea simétrica, esclerose e pode causar alargamento da sínfise.

 

Cintilografia Óssea

 

Permite o diagnóstico precoce das fraturas de estresse, o que não seria possível de identificar através das radiografias simples por um período de 3 semanas a 3 meses após o início dos sintomas.

 

Ressonância magnética (RNM)

 

Permite o diagnóstico da osteíte púbica, fraturas de estresse, osteonecrose e patologias intrarticulares do quadril, assim como avaliar os tecidos moles.

Alguns protocolos de RNM foram desenvolvidos para avaliar melhor as causas de “hérnia do esportista” e determinar a gravidade da doença.(43)

Albers e colaboradores demonstraram que a RNM pode revelar discretas anormalidades nas camadas musculofasciais da parede abdominal que correspondem aos achados cirúrgicos da “hérnia do esportista”. (4)

Zoga e colaboradores obseram que a lesão do tendão do reto abdominal foi encontrada em 2/3 dos atletas. (58)

Os achados de RNM permitem ao cirurgião programar o reparo cirúrgico unilateral ou bilateral, dependendo das informações obtidas, o que diminui o risco de “explorações brancas”.

Um dos achados mais frequentes na RNM é o edema na sínfise púbica causada pelo desequilíbrio de forças e mobilidade anormal na sínfise púbica.

A solicitação de RNM na fase aguda da dor pode revelar edema significativo da sínfise e ser mal interpretado como avulsão musculo-tendínea (falso-positivo).

 

Ultrasom

 

O exame de ultrassom dinâmico é outra modalidade que permite o diagnóstico da “hérnia do esportista”. O estudo dinâmico exige um radiologista experiente e equipamento adequado, podendo detectar uma protrusão da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva.

Orchard e colaboradores encontraram boa correlação entre o ultrassom e os achados cirúrgicos da “hérnia do esportista”, muito embora a aplicabilidade dos resultados seja limitada devido a grande dependência do radiologista. (44)

A história e exame físico das hérnias do esportista

A maioria dos pacientes descreve o início dos sintomas de forma insidiosa na região inguinal. A lesão ocorre quase que exclusivamente em homens.

A dor é frequentemente unilateral, “perfurante” ou em queimação e irradia para a coxa proximal, abdome inferior, períneo e escroto.

Os sintomas são exacerbados por atividades como a corrida, movimentos de rápida aceleração, mudanças bruscas de direção, rotação, chute e o ato de levantar-se. O ato de tossir, espirrar e as manobras que simulem a clássica Valsalva, frequentemente pioram a dor. (20,31,32) O ato de se levantar da cama pode ser extremamente doloroso, mas raramente incomoda durante o sono ou mesmo o interrompe.

O atleta não refere dor durante o repouso, mas sente dor imediata durante o inicio da atividade física, mesmo depois do aquecimento e pode se tornar incapaz de atingir um nível satisfatório de rendimento no esporte. (20,29,34)

O exame físico revela desconforto sobre o tendão conjunto no canal inguinal, na inserção do reto femoral, no tubérculo púbico e/ou na origem dos adutores.

Um examinador experiente pode ser capaz de palpar uma dilatação do anel inguinal superficial ou fraqueza do assoalho inguinal e pode excluir a presença de uma hérnia inguinal ou femoral. (17-19,42,50)

O atleta apresentará dor sempre que tiver uma adução resistida e o ato de se levantar contra a resistência. (13)

O “squeeze test” para o adutor é positivo na posição supina em flexão de 90o.

Com frequência se observa diminuição das rotações interna e externa do quadril. De fato, a restrição do arco de movimento do quadril pode ser considerado um fator de risco para dor crônica da região inguinal no atleta.

Um exame completo do paciente deve ser realizado para identificar outras potenciais causas de dor inguinal.

O diagnóstico diferencial é extenso e inclui lesões ortopédicas comuns, como lesões musculares (reto anterior, adutor, iliopsoas), osteíte púbica, fratura de estresse, fratura-avulsão, lesão articular do quadril, compressão nervosa e radiculopatia lombar.

As causas não ortopédicas devem também ser consideradas, como: hérnia clássica, apendicite, diverticulite, síndrome do intestino irritável, aderências, infecção do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele, endometriose, cisto ovariano, pinçamento do ligamento redondo do útero.

 

As causas das hérnias do esportista

A musculatura da parede abdominal é composta pelo músculo oblíquo externo e sua fáscia, músculo oblíquo interno e sua fáscia e a fáscia transversalis.

Os nervos cutâneos incluem o nervo iliohipogástrico (sensibilidade do abdome baixo), nervo ilioinguinal (sensibilidade da região inguinal) e o ramo genital do nervo gênito-femoral (sensibilidade do escroto e lábios). Estudos anatômicos tem demonstrado que o curso destes nervos varia consideravelmente, o que poderia explicar o envolvimento variável no processo da doença.

As aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome estão intimamente conectadas e formam um tendão conjunto que se insere no tubérculo púbico, entretanto um verdadeiro “tendão conjunto” está presente em apenas 5 % dos casos.

Muschaweck descreveu biomecanicamente a parede abdominal, como uma “matriz” de bandas de tensão que se inserem no osso da pube. As camadas de músculo e fáscia formam um conjunto de deslizamento essencial para a mobilidade do atleta, incluindo a corrida, o salto, o tiro de velocidade e a rotação do tronco. (42)

As “hérnias do esporte” estão incluídas no grupo de lesões por sobrecarga. (5,20) Os movimentos do quadril, pelve e tronco, incluindo a flexão, extensão, rotação e inclinação lateral são controlados por movimentos coordenados pelos músculos do abdome inferior e pelve. O desequilíbrio das forças entre os fortes músculos adutores da coxa e a fraca musculatura do abdome inferior cria forças de deslizamento através da sínfise púbica.(23)

Morales-Conde e colaboradores sugerem que as “hérnias do esportista” poderiam ser denominadas “síndrome do desequilíbrio muscular inguinal”. (39) Ao longo do tempo, o estresse progressivo sobre a hemipelve culmina um enfraquecimento ou rotura da fáscia transversalis e tecidos ao redor, produzindo uma entesite do músculo adutor longo e ou dos músculos abdominais. Menos frequentemente, um movimento súbito forçado poderia também iniciar os sintomas dolorosos mediante uma rotura traumática da fáscia abdominal, resultando uma “hérnia do esportista”.

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